Диафрагмальная грыжа дифференциальная диагностика

Автор статьи - Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с года.

Диафрагмальная грыжа у детей

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом. Введите заболевание, фамилию доктора, страну или название клиники. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вследствие пестроты своей симптоматики и отсутствия характерной клинической картины, а также из-за обилия осложнений и весьма частого сочетания с другой гастроэнтерологической патологией создают достаточно много трудностей в плане своей верификации. Словом, необходимо исключать и хронический гастрит, и пептическую язву желудка, двенадцатиперстной кишки, и хронический панкреатит, и даже патологию толстой кишки и желчевыводящих путей.

Помогает в этом тщательно проводимый анализ симптоматики этих состояний и инструментальная диагностика, в частности фиброскопия, позволяющая заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рентгеноскопия с контрастированием, на основании которой можно либо подтвердить, либо опровергнуть данный диагноз.

Иногда хиатальные грыжи, имеющие значительные размеры, приходится дифференцировать с релаксацией диафрагмы, так называемой болезнью Пти Petit , при которой уменьшается резистентность диафрагмы, вследствие чего органы брюшной полости поднимаются вверх и как бы смещаются в грудную клетку, но при этом располагаются не над диафрагмой, а под ней. Обычно трудности возникают именно при параличе левого купола диафрагмы, когда кверху перемещаются желудок и толстая кишка селезёночный угол, а иногда и часть поперечноободочной кишки и создаётся картина, напоминающая хиатальную грыжу.

Таких пациентов беспокоят упомянутые выше чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма пищи, дисфагия, изжога, отрыжки, тошноты, рвоты, а также, помимо этого, сердцебиение, сухой кашель и одышка. Рентгенологическими признаками паралича левого купола диафрагмы считаются стойкое чёткое повышение уровня его местоположения. Визуализируется непрерывная, ровная, изогнутая дугой и выпуклая кверху линия, идущая от тени сердца к левой боковой стенке грудной клетки.

Во время дыхания этот релаксированный участок может совершать движения двоякого характера: либо практически нормальные, либо парадоксальные с подъёмом на вдохе и опусканием при выдохе симптом Алышевского-Винбека. Правый, здоровый купол диафрагмы в это время будет смещаться в противоположную сторону симптом Вельмана, или симптом коромысла. И в том, и в другом случае амплитуда дыхательных движений будет ограничена.

Принципиальным отличием от хиатальной грыжи является тот факт, что контуры смещённых органов не прерываются тенью диафрагмы. Более чёткие сведения о синтопии можно получить при помощи рентгеноконтрастного исследования с сульфатом бария. Некоторые клинические симптомы хиатальных грыж, например ретростернальную загрудинную боль, нужно отличать от сердечно-сосудистой патологии: стенокардии и инфаркта миокарда. Иногда довольно сложным оказывается процесс установления природы воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пишевода, которые могут быть как результатом существующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и следствием распада опухоли, инфекционного туберкулёз, сифилис и т.

В этой связи необходимо подтвердить наличие рефлюкса, если таковой имеется и исключить, если нужно, другую патологию. Наличие пептической стриктуры сужения пищевода требует исключения стенозов какой-либо иной этиологии или сдавления извне этого органа увеличенными в размерах близлежащими структурами. В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.

Пучкова , пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация. Заявка на лечение Сотрудничество Карта сайта Контакты. Авторская методика профессора Пучкова К. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация Подробнее.

Профессор, д. Феденко В.

Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Версия для печати Скачать или отправить файл. Мобильное приложение "MedElement". Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию стационарозамещающей помощи : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Дифференциальная диагностика [4,5] Таблица — 1.

Тень анэхогенная с четкими контурами с локализацией в переднем или заднем средостении Отсуст-вие анэхо-генного образования в структуре пораженного участка Изолированное анэхоген-ного образования в структуре легкого, не сопровождающей повышение эхогенности окружающей ткани. Перерастяжение легочной паренхимы без деструкции.

Цели лечения: низведение смещенных органов в брюшную полость с восстановлением целостности диафрагмы.

Внутрь детям - по мл. При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений.

Профилактические мероприятия: Первичной профилактики диафрагмальной грыжи не существует. Профилактика осложнений: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений диафрагмальной грыжи []. Диспансеризация и объем лечебных мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства через года. Ф, Дронов А. Детская хирургия: Национальное руководство. Афуков И.

Оренбург: ОрГМА, Под редакцией профессора В. Том 1. Ф, Поддубный И. Исакова, А. Percutan Tech. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. Если вы не являетесь медицинским специалистом: Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement МедЭлемент ", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача.

Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ложная диафрагмаль-ная грыжа. Опухоль средостения или нейробластома. Легочная секвестрация. Бронхогенная киста. Врожденная лобарная эмфизема. При даче контрастно-го вещества орально, через часа позволяют выявить местораспо-ложения петель кишечника. В зоне пораже-ния тонко-стенные воздуш-ные кисты. Тень анэхогенная с четкими контурами с локализацией в переднем или заднем средостении. Отсуст-вие анэхо-генного образования в структуре пораженного участка.

Изолированное анэхоген-ного образования в структуре легкого, не сопровождающей повышение эхогенности окружающей ткани.

Дифференциальная диагностика грыжи пищевода

Диафрагмальной грыжей называют перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме или путем выпячивания истонченной диафрагмы всей или только ее части. У детей возникают преимущественно врожденные диафрагмальные грыжи. На 4- ой недели развивается ее вентральный отдел в виде складки, которая частично отделяет полость перикарда от плевральных мешков и брюшной полости, это соединительнотканная пластинка или примитивная диафрагма.

Дорсальные отделы плевральной полости все еще соединяются с брюшной полостью. С конца 6-й недели на боковых и задних стенках туловища появляются складки столбы Ускова , которые постепенно растут навстречу поперечной перегородке, срастаются с ней и образуют диафрагму. В конце 3-го месяца диафрагма постепенно опускается и занимает свое анатомическое положение. В случае недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты, которые чаще размещаются в дорсальной, реже - в ее центральной части.

В зависимости от степени недоразвития столбов Ускова образовываются дефекты центральной части диафрагмы разной величины, иногда ее совсем нет. Различают диафрагмальные грыжи истинные и ложные Рис. Ложные грыжи.

Истинные грыжи. Их образование зависит от времени прекращения развития диафрагмы. Если оно состоялось на раннем этапе, органы брюшной полости размешиваются непосредственно возле легкого, которое оказывает содействие гипоплазии легочной ткани. В случае позднего недоразвития органы из брюшной полости выпячиваются через дефекты в диафрагме с брюшиной и образовывают грыжевый мешок.

Классификация С. Долецкий, врожденных диафрагмальных грыж в зависимости от локализации грыжевых ворот и их размеров:. Врожденная диафрагмальная грыжа возникает у одного новорожденного приблизительно на родов без учета мертворожденных с пороками развития диафрагмы. При всех видах диафрагмальных грыж той или иной степени органы брюшной полости перемещаются в грудную, вследствие чего возникает сдавливание легких и смещение сердца.

Большей частью это желудок, сальник, тонкая и толстая кишки, часть печени, селезенка, реже почка. В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, характера и величины перемещения органов брюшной полости могут нарушаться дыхание, пищеварение и сердечно-сосудистая деятельность. Для каждого вида грыжи характерные определенные симптомы. Клиническая картина при отдельных формах диафрагмальной грыжи не выражена.

Чаще встречаются левосторонние диафрагмальные грыжи. Большинство больных особенно новорожденные госпитализируется к стационару через осложнение, которые возникают при ложных грыжах собственно диафрагмы, реже при ее релаксации. Прогноз в случае врожденной диафрагмальной грыжи у недоношенных новорожденных и детей с функциональной незрелостью организма неблагоприятный.

Большей частью диафрагмальная грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые возникают вследствие сдавливания легких и смещение средостения перемещенными в грудную полость петлями кишок, желудком и другими внутренними органами. Это состояние названо С. Долецким "асфиктическим ущемлением". Первым и наиболее характерным признаком есть прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз, который, в отличие от сердечного, имеет перемежающийся характер, возникает в виде приступов, связанных с употреблением пищи или с плачем.

Могут наблюдаться приступы кашля и одышки. Ребенок вялый, крик слабый. Возможные нарушения сердечной деятельности вследствие смещения сердца. Характерные также нарушения деятельности пищеварительной системы. Если весь желудок и большое количество петель кишок перемещаются в плевральную полость и растягиваются жидкостью и газами, то кроме одышки, цианоза и учащения пульса возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.

Живот запавший, ладьевидный в связи с отсутствием в нем органов брюшной полости. Данные объективного исследования помогают в установлении диагноза. Во время обследования больного перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположной грыжи, тимпанит, иногда притупления перкуторного звука, во время аускультации - отсутствие или ослабление дыхания. На противоположной стороне оно также ослаблено. Во время внимательных повторных выслушиваний удается определить перистальтические кишечные шумы.

Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи довольно сложная вследствие разнообразия клинической картины. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества Рис. Рентгенологическая картина левосторонней ложной диафрагмальной грыжи по Г. Баирову : а - прямая проекция; б - боковая проекция. Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении.

При этом обнаруживают смещение сердца в противоположную сторону, наличие заполненных газом кишечных петель, в брюшной полости кишечные петли не определяются. Во время контрастного исследования с йодлиполом, который вводят через зонд в желудок, через 2 часа контрастное вещество заполняет тонкую кишку и оказывается в грудной полости.

Дифференциальную диагностику врожденных диафрагмальных грыж необходимо проводить с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями дыхания: отечно-геморрагическим синдромом, лобарной эмфиземой или кистами легких, спонтанным пневмотораксом. Тяжелейшим осложнением врожденной диафрагмальной грыжи есть ущемления. Появляются явления кишечной непроходимости, нарушается деятельность органов грудной клетки.

Отсутствие вздутия живота затрудняет диагностику. Всегда надо помнить о диафрагмальной грыже и внутреннем ущемлении. Прогноз в случае развития ущемления диафрагмальной грыжи неблагоприятный.

Поэтому показание к оперативному вмешательству независимо от возраста ребенка определяют после установления диагноза. Врожденная диафрагмальная грыжа с асфиктическим ущемлением является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

Лечение новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей - одна из сложнейших проблем в хирургии вследствие сложной патофизиологии респираторных дыхательных нарушений, высокой летальности, серьезных осложнений в послеоперационном периоде, и тщательном уходе при дальнейшей реабилитации детей с этой патологией.

Успех лечения зависит от адекватного анестезиологического обеспечения: плана проведения ИВЛ в режиме нормовентиляции с гиперкапнией, экстракорпоральная мембранная оксигенация. При необходимости ингаляция оксида азота для снижения АО в системе легочной артерии. В последнее время у новорожденных при торакальных операциях применяется высокочастотная осциллоторная вентиляция легких HFOV.

При диафрагмальной грыже проводят целенаправленное обследование ребенка и оперативное лечение, направленное на определение размеров дефекта диафрагмы, патологии органов грудной и брюшной полости, и пластике диафрагмы. Используют лапаротомический или торакотомический доступы. В случае ущемления органов пищеварительной системы при ложной диафрагмальной грыже показанное срочное оперативное вмешательство. Дети, которым оперативное вмешательство по поводу истинной диафрагмальной грыжи не проводилось, отстают в физическом развитии, у них возникают трудные осложнения.

Только операция обеспечивает нормальное дальнейшее физическое развитие ребенка. Операцию откладывают до стабилизации показателей гемодинамики, газообмена и адекватного диуреза. Предоперационную подготовку проводят на протяжении ч. Объем оперативного вмешательства определяется сущностью порока развития.

Детям с истинной диафрагмальной грыжей проводят диафрагмопластику в виде трипликатуры, детям с щелевидным дефектом диафрагмы - подшивание диафрагмы к мышечному валику, а если он отсутствующий, - к ребрам Рис. Если есть аплазия диафрагмы, необходимо проводить пластику с помощью сетчатого аллотрансплантата. Учитывая большое значение внутрибрюшного давления в развитии гипоксии, легочной гипертензии, нарушений сердечной деятельности брюшная стенка может не зашиваться, образуя вентральную грыжу.

Кукуруза, Е. Лойко и др. Релаксация мышц живота проводилась вертикальным вытяжением за швы, которые постепенно уменьшали размеры дефекта и разрешали удалить пленку и зашить рану на сутки. Постепенно увеличиваются размеры брюшной полости, устраняется давление на диафрагму, улучшается гемодинамика. Показатели общей летальности, по данным отечественных авторов В. Шиш, О. Лосев, В. Грозди, О. Причинами смерти могут быть множественные пороки развития тяжелые пороки сердца, почек, ЦНС , двусторонняя гипоплазия легких, глубокая недоношенность и функциональная незрелость организма, развитие сепсиса вследствие деструктивной пневмонии в гипоплазованом легком или генерализация внутриутробной инфекции, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.

Среди 4-х разных методик первичное ушивание, простая заплата, большая заплата и коническая наиболее рационально применять способ конических заплат. Категории Авто. Предметы Авиадвигателестроения. Административное право. Административное право Беларусии. Безопасность жизнедеятельности. Введение в экономику культуры. Гидрология и гидрометрии. Гидросистемы и гидромашины. Медицинская психология.

Методы и средства измерений электрических величин. Начертательная геометрия. Основы экономической теории. Пожарная тактика. Процессы и структуры мышления. Профессиональная психология. Психология менеджмента. Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении.

Социальная психология. Социально-философская проблематика. Теоретические основы информатики.

Рубрика: Дифференциальные диагнозы Комментариев: нет.

Диафрагмальная грыжа

Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов. Составители: доцент М. Ашхамаф доцент М. Болоков Под редакцией профессора В. Представлены сведения по классификации, этиопатогенезу, клинике и диагностике различных видов диафрагмальных грыж. Подробно описаны методы хирургического лечения этой неоднородной патологии. Методические рекомендации составлены в соответствии с учебной программой по курсу хирургических болезней и предназначены для студентов курсов, интернов-хирургов и клинических ординаторов.

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре , однако долгое время это заболевание считалось редкой патологией.

Лишь с широким внедрением рентгенологических методов исследования и повышением диагностических возможностей выяснилось, что эта патология является одной из самых распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний. По данным многих исследователей, одна из разновидностей диафрагмальных грыж грыжа пищеводного отверстия - конкурирует по своей частоте с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные. Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности Б. Петровский, :. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными рис. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости, 1 - мышечная часть диафрагмы; 2 - сухожильная часть диафрагмы;.

Истинные грыжи атипичной локализации. Эти грыжи встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться. В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты.

Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место см. Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют. Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны.

Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими реализующими факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи. Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону.

В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные.

Чаще всего наблюдаются их различные сочетания. Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные: 1 уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2 западение живота при больших грыжах ; 3 определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4 выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5 определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости.

При выпадении петель тонкой кишки определяются отдельные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или селезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей. Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. В редких случаях, при затруднении дифференциальной диагностики грыжи и релаксации диафрагмы, прибегают к наложению диагностического пневмоперитонеума, позволяющего более четко видеть контуры диафрагмы и ее дефекты.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы см. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления физическая нагрузка, кашель, переедание.

Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ в 7-м межреберье слева , так и абдоминальный.

Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы хиатальные грыжи являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1 скользящие аксиальные ; 2 параэзофагеальные околопищеводные.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, прини мает участие в образовании грыжевого мешка.

Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.

Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка рис. При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.

Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 - угол Гиса, 2 - клапан Губарева. В зависимости от того, какая часть органа желудка участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его виды по Б. Петровскому : 1 кардиальную; 2 кардиофундальную; 3 субтотальную желудочную; 4 тотальную желудочную, рис. Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными.

В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода. Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте.

В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления. В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму - тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме.

Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия. Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.

Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи

Автор статьи - Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с года. Диафрагма является своеобразной перегородкой между грудной и брюшной полостями.

Она представлена мышечными волокнами, а в центральной части соединительной тканью. Диафрагмальной грыжей называют дефекты в виде отверстий или выпячиваний в диафрагме, через которые происходит проникновение органов из брюшной полости в грудную полость.

Среди причин можно выделить предрасполагающие и провоцирующие. При воздействии провоцирующих факторов возникает повышение внутрибрюшного давления, в результате чего и возникает диафрагмальная грыжа. Клинические проявления диафрагмальной грыжи зависят от ее вида. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинические проявления возникают постепенно, нарастая со временем зависит от размеров грыжи. Длительное время при минимальных размерах грыжевого дефекта может быть полное отсутствие симптоматики.

Выраженные клинические проявления возникают и в том случае, если происходит ущемление органов в грыжевых воротах. При возникновении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу-терапевту. Для подтверждения диагноза проводятся следующие диагностические мероприятия:. В большинстве случаев больным проводится консервативное лечение, оперативное лечение применяется при наличии ущемленных диафрагмальных грыж, травматических грыж, при значительных размерах диафрагмальных грыж.

Оперативное лечение диафрагмальных грыж заключается в ушивании пластике грыжевого отверстия, могут накладываться синтетические сеточки на место грыжевого дефекта.

Иногда также применяется фиксация желудка к передней брюшной стенке, либо подшивание дна желудка к стенке пищевода. Консервативное лечение заключается в применении следующих рекомендаций:. Источник: diagnos. Лекарства Статьи Онлайн-консультации. Диафрагмальная грыжа. Виды Принято выделять следующие виды диафрагмальных грыж: травматические грыжи, возникающие в результате травматического воздействия; врожденные грыжи — они возникают при наличии генетических аномалий развития, встречаются только у новорожденных; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы естественного отверстия диафрагмы ; невропатические грыжи, возникающие в результате нарушения иннервации - возникает избыточное расслабление мышц диафрагмы; скользящие грыжи — для них характерно то, что органы брюшной полости самостоятельно возвращаются обратно в брюшную полость.

Причины Среди причин можно выделить предрасполагающие и провоцирующие. К предрасполагающим можно отнести следующие: слабость соединительной ткани; возраст старше 50 лет; дистрофические изменения мышечного и связочного аппарата; травматические повреждения.

К провоцирующим можно отнести следующие: беременность; хронический запор; регулярное переедание; поднятие тяжестей; частый, интенсивный кашель; ожирение; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Симптомы диафрагмальных грыж Клинические проявления диафрагмальной грыжи зависят от ее вида. Так, травматические грыжи возникают остро. Симптомы диафрагмальной грыжи: отрыжка воздухом или желудочным содержимым; изжога, которая усиливается при наклонах вперед, горизонтальном положении; вздутие живота; ощущение урчания в грудной клетке; одышка, тахикардия после обильного приема пищи; рвота съеденной пищей; затруднение прохождения пищи при глотании дисфагия.

Для ущемления диафрагмальной грыжи характерны такие симптомы: интенсивные болевые ощущения в грудной клетке; тошнота, рвота; вздутие живота.

Диагностика При возникновении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу-терапевту. Для подтверждения диагноза проводятся следующие диагностические мероприятия: фиброэзофагогастродуоденоскопия ФГДС — с помощью датчика с видеокамерой на конце исследуется изнутри пищевод, желудок, перстная кишка.

С помощью ФГДС можно обнаружить локализацию данных органов, оценить место перехода пищевода в желудок. Лечение диафрагмальных грыж. Осложнения Выделяют следующие осложнения при диафрагмальных грыжах: наиболее частыми являются воспалительные заболевания пищевода — рефлюкс-эзофагит , язвы пищевода; ущемление диафрагмальной грыжи.

Профилактика исключение тяжелых физических нагрузок с поднятием тяжестей; поддержание нормальной массы тела; лечение запоров; лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; избегать обильных приемов пищи. Читайте также Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа межпозвонкового диска.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы Тюменская государственная медицинская академия. Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия.

Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в году.

Значение изучения темы. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является возникновения таких же осложнений как и при наружных грыжах, наиболее грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой летальностью.

Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении диафрагмальных грыж. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации. Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах. Больная В.

Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось.

Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость.

Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную клетку, деформирован. Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева.

Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении часов. Объем операции в зависимости от изменений в стенке ущемленного желудка. Больной У. Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.

Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС. Больная К. После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг. На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота упала в канаву. Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1, года назад.

При рентгеноскопии гр. На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено. Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки. Больной показана операция. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды.

Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Первое подробное о п исание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре.

Еще в году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В России первое и з вестное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в г. П очти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. Лишь с начала XX столетия стало быстро во з растать число прижи з ненно диагностированных грыж. В отечествен н ой литературе И. Корабельников по г. Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды.

Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы. По мнению И. Корабельникова , травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений — огнестрельные, колото-резаные, реже — при закрытой травме — сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи , которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком. При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы.

Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени. При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации.

Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола. Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции. Помимо возникновения спа ек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержи мого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой.

В желудке, соответственно странгуляционной боро з де, иногда во з никают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. При больших грыжах патологические измене н ия развиваются также и в орга н ах грудной полости. Таким образом, не тольк о сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объяс н яется появление у некоторых больных после еды циано з а и одышки. Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа , характеризуется пролабированием органов брюшной полости обычно большого сал ьни ка последовательно через дефект диафрагмы, а з атем межреберья или поврежденного ребра под кожу.

Как правило, эта грыжа во з никает именно после о ткр ытого ранения, но и з редка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в Росси и принадлежит Д. Татаринову Тщательное изучение а н амне з а по з воляет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и ра з витием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику ра з вития клинических симптомов при этом заболевании.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, ра з вившихся вследствие открытых ее поврежде н ий, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. В ряде случаев отме чается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. П ри п еремещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпа н ит над грудной к летк о й на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края ло п атки с з ади.

П ри перемеще н ии паренхиматозного органа п ечени или селезенки выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного з вука в зоне обычного легочного.

Не менее частым признаком является смещение серд ц а в здоровую сторону, выражен н ую тем больше, чем выше ра с положена зона п ритупления и тимпанита. Тоны сердца обычно п риглушены, а точки, в которых они лучше всего выслу ш иваются, перемещены в здоровую сторон у.

Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введен и я зонда и откачивания с о держимого. Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтека н ия обычно по з воляет довольно точно установить локали з ацию и ра з меры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Наиболее трудн ы для диагностики те редкие случаи, ко г да смещены только паренхиматозные органы печень, селезе н ка, почк а или сальник. Должны быть исключены все факторы, способствую щ ие повышению внутрибрюшного давления.

П ри наличии отры ва д и афр а гмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоват ься разре з ом в восьмом межреберье. При во з никновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху проте з ом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям д и афрагмы с небольшим натяжением. Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода з акрытия дефекта в момен т самой операции.

П оэтому хирург должен быть хорошо з н аком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды. В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к слож ны м аутопластическим методам или аллопластике.